Российские учёные опубликовали обзор, посвященный роли вирусов простого герпеса (ВПГ) и цитомегаловируса в неблагоприятных исходах беременности. Авторы предлагают посмотреть на проблему шире привычного представления о заболевании как о хронической инфекции с периодическими рецидивами.
Во время беременности значение приобретают особенности течения заболевания, срок инфицирования и риск передачи вируса ребенку. Именно поэтому в профессиональном сообществе вновь обсуждают возможность более раннего начала супрессивной противовирусной терапии у отдельных групп пациенток, а также другие способы обезопасить будущую мать и ребёнка.
Когда герпес становится фактором риска
По данным Всемирной организации здравоохранения, ВПГ второго типа инфицированы сотни миллионов людей репродуктивного возраста. Многие носители живут с инфекцией долгие годы, периодически сталкиваясь с рецидивами.
«Наибольшую опасность заболевание представляет для плода. При первичном инфицировании на ранних сроках повышается риск самопроизвольного выкидыша, неразвивающейся беременности и врожденных пороков развития плода. Если женщина впервые заражается в третьем триместре, вероятность передачи вируса ребенку достигает 30–50%, поскольку организм матери еще не успевает выработать защитные антитела. При рецидивирующем течении заболевания ситуация благоприятнее: благодаря уже сформированному иммунному ответу риск передачи инфекции значительно ниже и обычно составляет около 3–8%. Тем не менее даже в этом случае женщина должна находиться под наблюдением врача».
Последний обзор обращает внимание и на возможное влияние ВПГ на течение самой беременности. Исследования показывают, что вирус способен поддерживать воспалительные процессы в плаценте и нарушать ее нормальное функционирование. Эти механизмы рассматриваются как один из факторов, связанных с преждевременными родами, задержкой роста плода и рядом других осложнений. При этом авторы подчеркивают: исход беременности определяется совокупностью причин, поэтому наличие герпеса нельзя рассматривать как единственное объяснение подобных состояний. Екатерина Кургузкина выделяет комплекс факторов, на которые врач обращает внимание при оценке риска:
«Прежде всего это срок беременности: первичное заражение особенно опасно в первом триместре из-за риска нарушений развития плода, а во втором и третьем триместрах — из-за высокой вероятности передачи вируса ребенку ближе к родам. Не менее важно, как часто у женщины возникают рецидивы. Если обострения случаются чаще трёх раз в год, пациентка относится к группе высокого риска и требует более тщательного наблюдения.
Мы также обязательно оцениваем наличие клинических проявлений заболевания. Бессимптомное носительство представляет меньшую опасность для ребенка, однако, высыпания в области половых путей непосредственно перед родами являются абсолютным показанием к кесареву сечению. Кроме того, на течение инфекции могут влиять сопутствующие заболевания, прежде всего иммунодефицитные состояния, такие как ВИЧ. Для контроля ситуации во время беременности мы отслеживаем уровень антител IgG и IgM, а при наличии показаний проводим ПЦР-диагностику, в том числе исследование амниотической жидкости».
Екатерина Кургузкина, акушер-гинеколог
Что можно сделать на этапе планирования беременности
Профилактика начинается задолго до наступления беременности, особенно если женщина страдает частыми рецидивами.
«Я рекомендую заранее пройти обследование, включая анализы на антитела к вирусу простого герпеса (IgG и IgM), чтобы понимать иммунный статус женщины. При наличии показаний могут обсуждаться супрессивная терапия, иммунокоррекция и вакцинация еще до наступления беременности. Такой подход позволяет значительно снизить вероятность обострений в период вынашивания ребенка».
Анна Марченко, акушер-гинеколог, доктор медицинских наук
Российские клинические рекомендации предусматривают возможность применения зарегистрированной в стране лечебной вакцины против герпетической инфекции вне беременности для специфической профилактики рецидивирующих форм заболевания.
«Лечебная вакцина используется в России уже много лет, и накопленный опыт позволяет оценить ее место в профилактике рецидивирующего герпеса. При прохождении полного курса с последующими ревакцинациями ремиссия может сохраняться от трех до десяти лет. По данным кафедры кожных и венерических болезней Российского университета дружбы народов, среди почти 3000 пациентов у 63% в течение 3–5 лет обострения отсутствовали, еще у 27% их частота значительно уменьшилась. Если женщина планирует беременность и регулярно сталкивается с рецидивами, такой вариант профилактики можно обсудить с врачом еще на этапе прегравидарной подготовки».
Эллада Мордвинцева, врач, председатель совета директоров АО «Фирма «Витафарма»»
Также при планировании беременности врач может назначить противовирусные препараты для подавления активности вируса. До зачатия и по назначению врача в составе комплексной терапии могут применяться вагинальные и ректальные суппозитории с интерфероном альфа-2b и гиалуронатом натрия. Во время беременности противовирусную терапию назначают только после оценки пользы для матери и возможных рисков для плода.
«Я всегда рекомендую обследовать обоих партнёров. Если у партнёра есть проявления герпетической инфекции, ему также необходимо пройти диагностику и при необходимости лечение — это помогает снизить риск повторного инфицирования и обострений.
Планировать беременность лучше в период стойкой ремиссии. Оптимально, если с момента последнего рецидива прошло не менее трёх месяцев — это создаёт наиболее благоприятные условия для зачатия»
Екатерина Кургузкина, акушер-гинеколог
Как обезопасить будущую маму и ребёнка
Сегодня международные рекомендации советуют назначать супрессивную противовирусную терапию с 36-й недели беременности. Такой подход снижает вероятность обострения перед родами и уменьшает риск выявления активной инфекции в момент родоразрешения.
Однако в публикациях последних лет обсуждается более раннее начало терапии у пациенток с тяжелым рецидивирующим течением заболевания. Пока речь не идет об изменении существующих рекомендаций. Доказательств для этого недостаточно, поэтому решение принимается индивидуально после оценки возможной пользы и рисков.
Врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук Татьяна Семёнова отмечает, что на разных сроках беременности применяется разная тактика лечения:
«При первичном инфицировании, как правило, назначают противовирусные препараты в лечебных дозах. Если у женщины диагностирован рецидивирующий генитальный герпес, с 36-й недели беременности рекомендуется профилактический приём противовирусных, что позволяет снизить риск передачи инфекции новорождённому во время родов. Начиная со второго триместра могут применяться препараты альфа-интерферона в вагинальной или ректальной форме. В случаях высокого риска инфицирования также возможно использование препаратов человеческого иммуноглобулина G».
Врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук Татьяна Семёнова
К моменту родов главной задачей становится профилактика неонатального герпеса — инфекции, которая может протекать у новорожденных крайне тяжело. Если у женщины отсутствуют высыпания и продромальные симптомы (ощущение жжения, боли или покалывания перед появлением элементов сыпи), естественные роды обычно возможны. При активном герпетическом процессе предпочтение отдают кесареву сечению, поскольку такой способ родоразрешения снижает вероятность инфицирования ребенка.
Индивидуальный подход вместо универсальных решений
Современные представления о генитальном герпесе во время беременности становятся более детализированными. В центре внимания оказываются особенности течения инфекции, вероятность передачи вируса ребенку и персональная оценка риска. Именно такой подход помогает выбирать оптимальную тактику — от наблюдения и супрессивной терапии до определения способа родоразрешения. Одновременно продолжается поиск ответов на вопрос, каким пациенткам более раннее начало противовирусного лечения способно принести дополнительную пользу. Пока эти подходы остаются предметом научной дискуссии, однако, интерес к ним продолжает расти вместе с появлением новых клинических данных.
